Qeydiyyat anketi




 

 

 

 

 

RH0063-ER01CU

ANKET

Azərbaycan,  370000, Bakı, Ü.hacıbəyov 45                        Xahiş olunur suallara aydın və səlis cavab verəsiniz
Tel 970-911/ -912/ -913      Faks 98-70-96                         Xətlərdən və hər hansı başqa işarələrdən istifadə etmək olmaz

___________________________________________     ______________________________   ________________________________

                                                          Soyad                                                                    Ad                                                             Atanin adı

Doğum tarixi

Cins

Ümumi vətəndaş pasportu    
Seriya                                                                                        

Vətəndaılıq

Qan qrupu

Ev ünvanı, telefon

Vəzifə

İş yeri, telefon, ünvan

Boy

Çəki

Ailə vəziyyəti
(uşaqların sayı daxil olmaqla)

Hərbi xidmətdən azad olmağa
göstəriş olan defektlər

Ailə tarixi (valideynlər, uşaqlar, bacı və qardaşlar) ailənizdə ürək xəsrəlikləri, yüksək qan təzyiqi, şəkərli diabet,onkoloji xəstəliklər, həmçinin yaş və ölüm səbəbi?

Вы курите?    Siqaret çəkirsinizmi? Axırıncı il siqaret çəkirsinizmi?

Gün ərzində miqdarı        il ərzində            

Spirtli içkilərə həftəlik tələbat?

Nə vaxtsa narkotiklərdən istifadə etmisinizmi, həkimin resepti ilə dərman kimi?

 


AŞAĞIDAKI SUALLARA BƏLİ VƏ YA XEYR SÖZLƏRİ YAZILMALIDIR. ƏGƏR CAVAB POZİTİVDİRSƏ GENİŞ CAVABLAR ÜÇÜN XANASINA SUALIN NÖMRƏSİ QOYULMALIDIR. HƏMÇİNİN XƏSTƏLƏNMƏ VAXTI, XƏSTƏLİYİN FƏSADLARI, MÜALİCƏ DƏRMANLARI, İNDİKİ VƏZİYYƏT, XƏSTƏLƏNMƏ EHTİMALI VƏ SAİR GÖSTƏRİLMƏLİDİR (SUALLARIN ARASINDA HEÇ NƏ YAZMAQ LAZIM DEYİL).

                                                                                                                                                                                                                                                                                        BƏLİ        XEYR

1. .Nə vaxtsa hospitalizasiya olunmuşsunuzmu? (hansı müəssisəyə, nə zaman, nə səbəbdən).

 

 

 

 

2. Son 2 il ərzində hər hansı bir həkim tərəfindən müayinə olunmusunuzmu (səbəb, müalicənin nəticəsi)?

 

 

 

 

 

3. Cərrahi müdaxiləyə və qan köçürməyə məruz qalmısınızmı?

 

 

 

 

 

4. Tibbi yoxlamalardan keçmisinizmi, məs. EKQ, rentgen, funksional müayinə, ürəyin kateterizasiyası, KT, qan analizi,  sidiyin analizi, nəcisin gizli gana yoxlanılması və s.? (səbəbi, vaxtı,, nəticəsi)

 

 

 

 

 

5. Onkoloji xəstəliklərə yoxlama keçmisinizmi? (radioqrafik mammoqrafiya, KT, onkoqrafiya, biopsiya, rentgen)

 

 

 

 

6. QİÇS müayinəsi keçmisinizmi?

 

 

 

 

 

7.İndi xəstələnmisinizmi?

 

 

 

 

 

8. Hər hansı bir müalicə vəya dərman qəbul edirsinizmi?

 

 

 

 

 

9, Hər hansı bir dərman preparatına allergik reaksiyanız varmı?


 

 

 

10, Yuxarıda qeyd etmədiyiniz hər hansı bir xəstəliyiniz varmı

 

 

 

 

 

Müsbət cavablara təfsilatlı şərhlər

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________


Mənə və ailəmə MediClubın üzvlük kartini verməyinizi xahiş edirəm  «MediClub» Company Ltd
Qaydalarla tanış oldum   . . . . . . . .   İmza  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Tarix    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Etibarlılıq müddəti

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adınızı və soyadınızı latın əlifbası ilə  necə görmək istərdiniz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Kartın nömrəsi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kartı aldım: tarix, imza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kartı təhvil verdim: tarix, imza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Məbləğ ödənilib nəğdqeyri-nəğd    
hesabin № si, köçürülmə tarixi  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
məbləğdə  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .