Регистрационная анкета




RH0063-ER01CU

АНКЕТА

Азербайджан,  370000 г.Баку ул. У. Гаджибекова, 45,                       Ответьте пожалуйста на следующие вопросы ясно и понятно
Тел 970-911/ -912/ -913      Факс 98-70-96                                         Нельзя пользоваться линиями или какими-либо знаками вместо слов

___________________________________________     ______________________________   ________________________________

                                                          Фамилия                                                                    Имя                                                              Имя отца

Дата рождения

Пол

Общегражданский паспорт  
Серия                                                                                         

Гражданство

Группа крови

Домашний адрес, телефон

Должность

Место работы, телефон, служебный адрес

Рост

Вес

Семейное положение
(включая количество детей)

Имеющиеся дефекты, или причины
для освобождения от службы в армии

История семьи (родители, дети, братья и сестры) были ли у них болезни сердца, повышенное кровяное давление, диабет, раковые заболевания, в частности возраст и причина заболевания или смерти?

Вы курите?    Вы курили в последний год?

Количество в день       в течении            лет

Какова Ваша недель­ная потребность в спиртных напитках?

Употребляли ли Вы какие-либо наркотики, в частности как лекарство или по предписанию врача?

 


НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ НУЖНО ПОСТАВИТЬ ЗНАК В ГРАФЕ «ДА» ИЛИ «НЕТ». ЕСЛИ ОТВЕТ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ («ДА») СЛЕДУЕТ ПОСТАВИТЬ НОМЕР ВОПРОСА В ГРАФЕ ДЛЯ РАСШИРЕННЫХ ОТВЕТОВ И УКАЗАТЬ ТАМ ПОДРОБНО ДАТЫ, БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ, ЛЕКАРСТВА, НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ, ВЕРОЯТНОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯТ И Т.Д. (НЕ НУЖНО НИЧЕГО ПИСАТЬ МЕЖДУ ВОПРОСАМИ).

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          ДА        НЕТ

1. Были ли Вы госпитализированы когда-нибудь? (какое учреждение, когда, причина лечения).

 

 

 

 

2. Обследовались ли Вы за последние два года у какого-нибудь  врача? (в деталях: причина, результаты, лечения).

 

 

 

 

 

3. Делали ли Вам операцию или советовали сделать, получали ли вливание крови? (в деталях)

 

 

 

 

 

4. Проходили ли Вы проверки, например: Э.К.Г., рентген (грудной клетки, системы пищеварения, почек, костей и т.д.)
    Функциональное обследование, катетеризация сердца, компьютерная томография, послойная томография (С.Т.), анализ крови,  определение количества элементов крови, анализ мочи, анализ на скрытую кровь? (в деталях: причины, даты и результаты)

 

 

 

 

 

5. Проходили ли Вы проверки на обнаружение раковых образований как-то: радиоактивная маммография, послойная  томография (С.Т.), онкография, биопсия, рентген?

 

 

 

 

6. Проходили ли Вы проверки связанные с вирусом СПИД  (ЭЙДС)?

 

 

 

 

 

7. Болеете ли Вы сейчас чем-нибудь или Вам известно о каких-нибудь нарушениях Вашего здоровья?

 

 

 

 

 

8. Принимаете ли Вы сейчас какое-нибудь лечение или лекарство (подробно)?

 

 

 

 

 

9, Есть ли у Вас аллергическая реакция на какой-либо медицинский препарат?


 

 

 

10, Какие-либо нарушения здоровья, не указанные выше

 

 

 

 

 

ДЕТАЛИ К ПОЛОЖИТЕЛЬНЫМ ОТВЕТАМ

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________


Прошу выдать мне личную карточку (семейную)  «MediClub» Company Ltd.
С правилами ознакомлен  . . . . . . . .   Подпись  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   Дата    . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Срок действия

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Имя и фамилия латынью
 как вы хотите видеть их

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

на карточке

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Номер карточки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Карточку получил: дата, подпись . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Карточку выдал: дата, подпись . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Деньги внесены: налично/перечислением  
№ счета, дата перечисления  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
в сумме  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .